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やまぐちドクターネット登録票【医師用】

 山口県では、地域医療に貢献する医師や医学生を支援する様々な取組をしております。  これらの取組をはじめ、山口県内の医療情報、地域情報などをメールマガジン等でお届けいたします。  配信を希望される方は、以下の「やまぐちドクターネット登録票」により登録してください。  また、希望される方には、山口県の公的医療機関等への就職、山口県での卒後臨床研修や後期(専門医)研修などの個別の相談にも応じますので、御連絡下さい。

【問い合わせ先】
山口県健康福祉部医療政策課医師確保対策班
電話 : 083-933-2937(直通)
FAX : 083-933-2829
E-mail : a11700@pref.yamaguchi.lg.jp
◆ご登録いただいた情報は、山口県個人情報保護条例(平成13年12月18日山口県条例第43号)第2条に規定する「個人情報」に該当するものとして、適正に管理するとともに、山口県から登録者への情報提供のみに活用し、目的外の利用はしません。
※氏名(カナ)    (例:ヤマグチタロウ)
※氏名(漢字)  (例:山口太郎)
※生年月日 西暦   年   月   日   (半角数字で入力して下さい)
※性別  
※郵便番号    (123-4567の形式で入力して下さい)
※現住所  
※連絡先 自宅  (いずれかひとつ以上に入力下さい。)
職場  
携帯     
E-mail パソコン   
携帯   
 (次項のメルマガを希望される場合は、いずれかを入力してください)
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※診療科
現在勤務先名
勤務先住所
出身大学
出身高校
医師免許取得年月 西暦   年   月  (年月は西暦。半角数字で入力して下さい)
※マークは必須項目です。
◆今後の山口県における医療体制の確保の参考とさせていただきたいので、差し支えない範囲でアンケートにご協力ください。
医療圏
①  将来、山口県において医療に従事するお考えはありますか。
          

※①で「考えている」と回答された方は②~④の質問にお答えください。

②  時期はいつ頃をお考えですか。
        年後から    
③  希望地域があれば、ご記入ください。
      

※あるを選択した場合は下記チェックボックスを入力してください。

      
      
      
      
④  
  例:診療能力の維持・向上に不安、生活一般(気候、生活習慣等)、子どもの教育環境など
⑤  
⑥